C11. Tratamento de empiemas por VATS â análise retrospectiva Centro Hospitalar de Coimbra (CHC)

Os derrames parapneumónicos (DPP) surgem em até 57% dos doentes internados com pneumonia bacteriana. Uma parte destes derrames regridem com a antibioterapia instituída, enquanto outros evoluem para formas complicadas de DPP. Neste grupo de doentes é necessário utilizar métodos terapêuticos adicionais invasivo. Uma das técnicas terapêuticas disponíveis, a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS), tem dado provas de maior eficácia clínica quando comparada com outras opções sendo, inclusivamente, apontada em alguns estudos como terapêutica de primeira escolha para o tratamento inicial de DPP em fase fibrinopurulenta (fase 2) ou organizativa (fase 3).Apesar de ser consensualmente aceite que DPP complicados, em fase 2 ou fase 3, requerem terapêutica invasiva, não estão estabelecidos critérios que orientem nem a escolha da terapêutica a utilizar, nem o tempo útil para a sua utilização.Apresenta-se uma análise retrospectiva de 394 casos de empiema pleural tratados por VATS, no período de 1992 a 2000 no Sector de Cirurgia Torácica do CHC, dos quais 310 eram do sexo masculino (78%) e 84 do sexo feminino (22%). Em 63,1% dos casos os doentes apresentavam comorbilidades. A média de idades foi de 55,5 anos (14-94).Relativamente a 171 deles, analisaram-se também dados clínicos, laboratoriais, microbiológicos e imagiológicos. O sintoma mais frequente foi a toracalgia isolada ou associada a outras queixas. Observou-se leucocitose mais frequentemente na fase 1 e 2 (com ou sem neutrofilia). A anemia foi mais prevalente em homens (90%), sobretudo na fase 3. Foi efectuada toracocentese em 61,4%. O aspecto purulento do líquido pleural surgiu em 40% das toracocenteses efectuadas no estadio 2. O pH do líquido pleural, nos casos em que foi determinado, foi inferior a 7,2 em mais de 50% no estadio 1 e 2 e em 40% no estadio 3. O estudo microbiológico do líquido pleural foi realizado em 68,6%, com resultado positivo em cerca de 17%. No estudo imagiológico, a radiografia torácica à entrada, a ecografia torácica e a TAC torácica mostraram septações na maioria dos derrames, independentemente do estadio.Em 394 pacientes, a VATS foi a técnica mais utilizada (82,7%). Em 11 casos houve necessidade de conversão de VATS para toracotomia (2,8%). Verificaram-se 27 casos de complicações no pós-operatório (6,8%) e 3 óbitos (0,76%). A maior parte das complicações verificouse na toracotomia quando comparada com a VATS (19,3% e 7%, respectivamente). A taxa de complicações foi de 3,2% e 15,4% no estadio 2 e 3, respectivamente. O tempo médio de internamento foi de 8,7 dias na VATS, 11,7 na toracotomia clássica, 12,8 dias nos casos de conversão VATS/toracotomia, 19,9 nas complicações.O facto de se tratar de um estudo retrospectivo, acrescido do facto de muitos dos doentes serem provenientes de outros hospitais, condicionou a obtenção de alguns dos dados, sobretudo clínicos e analíticos. Os dados analíticos obtidos apontam para 2 tipos diferentes de derrame pleural: estadio 1 e 2, que apresentam evidência de processo inflamatório activo, e o estadio 3, no qual o processo crónico é mais evidente. Os resultados dos estudos imagiológicos apresentam o potencial de variabilidade interna. Ainda assim, houve concordância entre os resultados imagiológicos e o estadiamento feito. Os doentes submetidos a VATS apresentaram menor taxa de complicações e menor tempo de internamento quando comparados com o grupo da toracotomia.A terapêutica cirúrgica, nomeadamente a VATS, mostrou ser um procedimento seguro, eficaz e com baixa taxa de complicações. Estes dados estão de acordo com resultados de estudos já efectuados acerca deste tema. São necessários estudos adicionais que permitam determinar critérios que estadiem correctamente um DPP.: Parapneumonic pleural effusions (PPE) develop in up to 57% of patients admitted with bacterial pneumonia. Some effusions resolve with the antibiotic therapy while others evolve to complicated forms of PPE. The later group of patients need additional invasive therapy. One of the available therapeutic options, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), proved to be clinically more efficient when compared with other techniques. In fact some studies state that VATS should be considered first line treatment of PPE in a fibrinopurulent (stage 2) or organization stage (stage 3).Despite general acceptance that complicated PPE in stage 2 or 3 should be drained, there are no guidelines regarding management or timing.We present a retrospective study of pleural empyemas treated with VATS in 394 patients (1992 to 2000) in the Thoracic Surgery Unit of CHC of which 310 (78%) were men and 84 (22%) women. Comorbidities were found in 63,1% of patients. The average age was 55,5 years (14-94). Data with respect to symptoms, haematology and biochemical lab, microbiology and imaging, in 171 of these patients, were analysed. The most frequent symptom was chest pain, with or without associated complaints. Peripheral leukocytosis was present most frequently in stage 1 and 2 (with or without neutrophilia). Anaemia was more prevalent in male patients, mainly in stage 3. Thoracocentesis was performed in 61,4% of patients. A purulent pleural fluid was shown in 40% in stage 2. When fluid pH was determined the value was inferior to 7,2 in more than 50% of stages 1 and 2 and 40% of stage 3. Microbiological studies of pleural fluid were performed in 68,6% and cultures were positive in 17%. Loculated pleural fluid was evident in chest radiographs, ultrasound and computed tomographic studies, regardless of stage. VATS was the selected therapeutic technique in 394 patients. In 2,8% there was the need to convert VATS to thoracotomy. We registered 27 cases of surgery related complications and 3 deaths, all in stage 2. Complications were most frequent in patients submitted to thoracotomy as compared to VATS (19,3% and 7,0%, respectively). Complication rate was 3,2% in stage 2 and 15,4% stage 3. Mean postoperative hospital stay was 8,7 days in the VATS group, 11,7 days in the patients that underwent thoracotomy, 12,8 days when VATS was converted to thoracotomy and 19,9 days with complicated surgery.Obtaining data was difficult, not only because this is a retrospective study, but also because most of the patients were referrals from other hospitals. Laboratory results point to two different types of pleural effusion: stage 1 and 2 with an active inflammatory process and stage 3 in which a chronic process is more evident. Imaging studies showed some degree of variability with regards to interpretation but results were in accordance with staging. Patients submitted to VATS showed lower rates of complications and shorter admissions. Surgical procedures, namely VATS, have been shown to safe, efficacious and associated to low complication rates. These results are similar to those reported in several studies. Additional studies are needed to establish criterion for the correct staging of PPE.: Palavras-chave, Cirurgia Toracoscópica Assistida por Vídeo, VATS, toracotomia, empiemas, Key-words: Video-assisted Thoracoscopic Surgery, VATS, thoracotomy, empyemas

Abstract licence: CC BY-NC-ND

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